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城镇职工医保知识

发布时间：2016-08-08 文章来源：河南省洛阳荣康医院点击量:

1、参保职工基本医疗保险年度如何计算？
　　全市参保职工基本医疗保险计算年度为当年7月1日至次年6月30日。
2、参保职工如何缴纳市级统筹费率？
　　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费费率按单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人上年度工资收的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
3、城镇职工基本医疗保险报销比例如何？
　　一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险个人缴费标准不变，在我院住院报销比例：在职85%，退休90%。
4、城镇职工基本医疗保险最高支付限额是多少？超过统筹，进入大病能报销多少？
　　一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元，大额补充医疗保险最高支付限额20万元不变。
　　一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付(包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用)3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助(未参加大额补充医疗保险的除外)：
①个人自付3万元以上7万元以下(含7万元)的部分，大额补充医疗保险补助50%；
②个人自付7万元以上11万元以下(含11万元)的部分，大额补充医疗保险补助60%；
③个人自付11万元以上15万元以下(含15万元)的部分，大额补充医疗保险补助70%；
④个人自付15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%；
5、参保职工进入大额后如何报销？
　　一个医疗保险年度内，大额补充医疗保险每年结算一次。参保人员于次年9月底前，向承担大额补充医疗保险的商业保险公司提供票据、结算单等相关资料。由承担大额补充医疗保险的商业保险公司、社会保险经办机构负责复核后予以补助。
6、参保职工有哪些行为要取消参保资格？
　　参保职工有下列行为的，取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；造成犯罪的，依法追究刑事责任。不具备参加我市城镇职工基本医疗保险条件人员，通过提供虚假材料办理参保登记的；通过提供虚假材料骗取医保基金的；其他违反城镇职工医疗保险参保登记政策等情形的。
7、医保基金不予支付费用的情形有哪些？
　　参保职工因人身意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀和其它有明确责任方等发生的医疗费用，医保基金不予支付。
8、精神病特殊疾病门诊的认定标准和诊疗范围有哪些？
1、认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。
2、认定有效期限：由认定专家根据病情决定。
3、治疗用药范围：(西药)治疗精神障碍药。
4、统筹基金限额：精神分裂症、情感性精神病(中重度抑郁症)：每月200元；重症难治性强迫症：每月320元。
5、化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。
6、特别说明：在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳拉西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方可使用。）
9、办理特殊疾病门诊认定需要提供哪些资料？
1、病历资料：住院资料（病历、出院证、各种检查检验报告单）；
2、诊断证明；
3、医保卡、身份证复印件；
4、一张一寸照片；
5、由医院指定的特门医生填写《特殊疾病门诊复核认定表格》。

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